Motivo de consulta:
¨para que me retiren un diente¨
Enfermedad actual:
Paciente de sexo femenino de 17 años de edad quien consulta para exodoncia de diente superior en zona anterior refiere estar inconforme con su estética, actualmente asintomática a la fecha.
no presenta antecedentes personales ni familiares.
examen físico
Peso: 56kg
Estatura: 1,61 mts
Temperatura: 37ºc
Pulso: 67ppm
Presión arterial: 110/70mm/hg
F. Respiratoria: 16 rpm
Observaciones:
índice de masa corporal es de 22 quiere decir que se encuentra dentro de los parámetros normales.
Examen Extraoral
Cara: Perfil recto, leptoprosopo.
Piel y faneras: Test trigueña, humectada, implantación media del cabello, cejas pobladas.
Ojos: Color café oscuro, buena movilidad ocular, reacción pupilar adecuada tanto ala luz como a la oscuridad.
Nariz: Tabique recto, identifica olores, buena respuesta respiratoria.
Nódulos linfáticos: No palpables – asintomáticos.
Cuello: Buena movilidad, sin alteraciones ni presencia de masas.
Senos paranasales: Asintomáticos ala palpación.
Oídos: Implantación media, buena agudeza auditiva.
ARTICULACIONTEMPOROMANDIBULAR
Ruidos: Brinco bilateral en apertura.
Dolor articular: No refiere.
Desviación: Al lado izquierdo al cierre.
Dolor muscular: No refiere.
Limitación movimiento: Apertura máxima 37mm.
Examen intraoral
Labios: Resecos, pequeños, competencia labial adecuada.
Carrillos: Lisos y brillantes, humectados.
Frenillos: Labial superior inserción gingival, labial inferior, lingual, laterales inserción mucosa.
Mucosa alveolar: Irrigada e inervada.
Paladar: Presencia de rugas palatinas asimétricas, demarcadas color rosado, profundo el blando irrigado e inervado.
Área amigdalina: Tamaño normal sin presencia de criptas.
Piso de boca: Irrigada e inervada.
Orofaringe: Úvula pequeña, móvil, única, centrada.
Lengua: Grande, buena movilidad identifica sabores.
Conductos salivares: Buena secreción salivar sin obstrucciones ni alteraciones.
Músculos masticatorios: Asintomáticos ala palpación.
Oclusión: Relación canina y molar derecha e izquierda clase I, mordida en tijera en dientes 12-42 y 22-32.
Examen complementarios: Radiografía panorámica, juego radiográfico periapical completo.
Examen clínico
1. Encías
1.1 Color: rosado coral generalizado
1.2 Aspecto: punteado gingival generalizado
1.3 Consistencia: firme y resilente generalizado
1.4 Margen: discontinuo por mal posición dental
1.5 Exudado / hemorrágico: no presenta, ver periodontograma
1.6 papilas: piramidales anteriores y achatadas posteriores
2. frenillos/ inserción muscular: Labial superior inserción gingival, labial inferior, lingual, laterales derechos e izquierdos superior e inferior inserción mucosa.
3. paladar(duro/blando): Presencia de rugas palatinas asimétricas, demarcadas, profundo, color rosado el blando irrigado e inervado.
4. rebordes: no aplica.
5. Biotipo periodontal: Delgado.
6. Características oclusales: Relación canina y molar derecha e izquierda clase I, Mordida tijera 12-42 y 22-32.
7. Factores de riesgo: mal posición dental, mesodiente, mala técnica de cepillado, apiñamiento, curvas de speed y Wilson alteradas.
Estructuras anatómicas
Seno maxilar: zona radiopaca compatible con normalidad
Piso de la orbita: borde radiopaco compatible con normalidad
Espina nasal anterior: tabique nasal recto sin desviació.
Hueso cortical y esponjoso: hueso compacto denso y esponjoso poco denso
Longitud Co – Go Derecha: 63 mm
Longitud Co – Go izquierda: 62mm
Longitud E.S. - Co Derecha: 19mm
Longitud E.S. - Co Izquierda: 18mm
Longitud E.S. - Go Derecha: 45mm
Longitud E.S. - Go Izquierda: 43mm
Longitud Co – S Derecha: 144mm
Longitud Co – S izquierda: 142mm
Observaciones: Presencia de mesodiente entre dientes 11 y 21
Fotografías frontal, lateral izquierda y derecha
Fotografías intraorales
presencia de múltiples restauraciones en amalgamas y mesodiente entre 11 y 21
Diagnóstico
Sistémico: ASA I.
Esquelético y facial: Leptoprosopo, perfil recto.
Estomatológico: Sano.
Periodontal:Periodontitis crónica incipiente:diente 14 y 13, Periodontitis crónica moderada: diente 16, gingivitis simple asociada a placa bacteriana: resto de los dientes.
Endodóntico: sano.
Dental: mesodiente en maxilar superior parte anterior no funcional.
Oclusal: mordida en tijera 12 – 42 y 22 -32, relación canina y molar derecha e izquierda clase I.
ATM: disfunción articular , desplazamiento del disco anterior sin reducción.
Funcional: sano.
Pronostico
General: favorable.
Individual: para meso diente malo por ser no funcional.
Plan de tratamiento integral
Fase de urgencias: no requiere Fase Sistémico: no requiere
Fase Higiénica:
Ambientación periodontal:
Motivación en higiene oral: se le explica al paciente en que consiste la enfermedad periodontal causas y consecuencias, el porque de las caries y la perdida de dientes por no tener una buena higiene oral.
Instrucción en higiene oral:
se observa el cepillado que tiene el paciente, se realiza control de placa y profilaxis, inicia con la motivación se recomienda el uso de implementos de higiene oral: cepillo de cerdas intermedias, crema dental con flúor, seda dental con cera, enjuague bucal.
Raspaje y alisado radicular: en dientes 16,14 y 13
Raspaje: en resto de dientes.
Plan de tratamiento Ideal
Ambientación dental:
Fase correctiva: Exodoncia de mesodiente, ortodoncia.
Fase reevaluativa: retiro de puntos dentro de 8 días, evaluación de tejidos y respuesta a tratamiento. Fase mantenimiento: cada 6 meses.
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